DENS INVAGINATUS : REVISIÓN DE LA LITERATURA

M. E. Paulo César Ramos Núñez.

Facultad de Ciencias Odontológicas y Salud Pública UNICACH

Posgrado de Endodoncia

Ciudad Universitaria Libramiento Norte Poniente número 1150, Col Lajas Maciel, C.P. 29039

email: paulo.ramos@unicach.mx

RESUMEN.

Dens invaginatus es una anomalía del desarrollo descrita por primera vez en 1794, en la cual el epitelio dentario interno del órgano del esmalte sufre una invaginación hacia la pápila dental. La corona puede presentar diversas formas, cómo la de barril o cónica, presenta un foramen aecum, fosa o surco en el cíngulo, lo que provoca que este se bifurque. Este surco es una vía de entrada para microorganismos los cuales pueden provocar una pulpitis o necrosis pulpar. Se clasifica según Oehler en tipo I cuando la invaginación se encuentra en la corona sin estar más allá de la unión cemento-esmalte como referencia, tipo II cuando ésta se encuentra más allá de la corona puede o no involucrar la pulpa sin tener comunicación con el ligamento periodontal y el tipo III que es cuando existe comunicación con el ligamento periodontal. Para el diagnóstico de esta patología la imagen bidimensional y la observación clínica es muy importante, en la actualidad con la tomografía en tercera dimensión podemos tener más información diagnóstica. En este trabajo se realizó la revisión de la literatura sobre está anomalía de los dientes, su cocnceptualización, causas, diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: Variación anatómica, dens invaginatus, tomografía de haz cónico

INTRODUCCIÓN.

El Dens invaginatus (DI) es una rara anomalía del desarrollo dentario con diferentes variaciones morfológicas, fue descrita por primera vez en al año 1794 por Ploquet quien descubrió esta anomalía en un diente de ballena. En humanos fue descrito por primera vez en al año 1856 por el dentista de nombre Sócrates. En 1973 Mühlreiter reportó cavidades anómalas en dientes humanos”. Baume en 1874 y Busch en 1897 hacen publicaciones acerca de esta anomalía. En 1887 Tomes describe el dens invaginatus de la siguiente manera: “el esmalte que invagina en la corona, generalmente bien desarrollada, podemos encontrar en algún punto una ligera depresión, en el centro de la cual hay un punto oscuro. Si el diente pudiese dividirse a lo largo del eje axial podríamos observar que el centro oscuro de la depresión es un orificio bloqueado en la cavidad, situado en la estructura externa del diente, sin tener conexión con la cavidad pulpar. En algunas secciones podemos encontrar al esmalte en continuidad desde el exterior del diente a través del orificio dentro de la cavidad, la superficie del cual está rodeado más o menos por este tejido”. A partir de esos años se han publicado muchos artículos relacionados con esta alteración del desarrollo dentario y existen varios sinónimos al referirse a esta, como son: dens in dente, odontoma invaginado, odontoma gestante dilatado, odontoma compuesto dilatado, inclusión dentaria y dentoid in dente (Hülsmann, 1997), anomalía gestante (Sousa y Bramante 1998) citados por Jung (2004), otros lo llaman diente telescópico y cuando se presenta en algunos molares pueden adquirir forma de mora (Sedano 2009)

PREVALENCIA Y DISTRIBUCIÓN.

La Incidencia del dens invaginatus es de 0.3% al 10% de la población general (Sedano 2009; Alani 2008, Gallacher 2016). El amplio rango de prevalencia puede deberse al diseño de la investigación, a las pruebas diagnósticas y la población estudiada.  El diente más afectado es el incisivo lateral, mientras los menos afectados son los dientes posteriores, a veces puede ser simétrica según Grahnen (1959), donde encontraron que es bilateral en 43% de un total de 3020 incisivos laterales en los pacientes observados. Después del incisivo lateral el diente más afectado es el incisivo central (Yeh, 1999) Esta alteración del desarrollo también puede afectar a la primera dentición (Koparal Eden, 2002; Holan, 1998)   

ETIOLOGÍA

Alani y Bishop citan a varios autores sobre las causas del dens invaginatus: para Rushton (1937) se debe al crecimiento interno de las células del órgano del esmalte en la pápila dental.  Kronfeld (1934) cree se debe a un retraso en un grupo focal de células y alrededor de estas, células que proliferan con normalidad. Atkinson (1943) sugiere que se debe a fuerzas externas en el desarrollo del germen dentario. Estas fuerzas ejercidas por los gérmenes dentarios adyacentes como canino e incisivos laterales los cuales se desarrollan seis meses antes que el incisivo lateral, según Segura (2002). Otros factores externos pueden influir como trauma manifestado por Gustafson y Sundberg en 1950, o una infección como dicen Fischer (1936) y Sprawson 1937. (Alani, 2008) Bruszt en 1950 propone la fusión de dos gérmenes dentarios como causa de dens invaginatus (Hüllsmann, 1997)

Durante el desarrollo dentario los sistemas de señalización del ectomesénquima, que suceden entre la pápila dental y el epitelio dentario interno, afectan la morfogénesis dentaria. Esta señalización tiene roles específicos como la regulación del crecimiento y plegamiento del epitelio dentario interno. La ausencia de ciertas moléculas puede resultar en dientes con formas anormales, así como defectos en el germen dentario en desarrollo. Razón por la cual se propone que factores genéticos puedan ser la causa de dens invaginatus tiene credibilidad, ejemplo la falta del cromosoma 7q32 asociada a dens invaginatus y la hipodoncia.

Otras condiciones han sido asociadas a dens invaginatus: Microdoncia, macrodoncia, hipodoncia, oligidoncia, Taurodontismo, geminación, fusión, dientes supernumerarios, dentinogénesis imperfecta, odontomas, agenesia coronal, dientes con forma de pala, mesiodens, cámaras pulpares obliteradas, conductos en forma de C, surco palatorradicular, raíces cortas, albinismo y absceso periodontal (Khan, 2012)

CLASIFICACIÓN DE DENS INVAGINATUS.

Clínicamente la corona puede presentar diversas formas, desde un aspecto normal hasta una variedad de formas como son cónica, barril o cúspide talón (Ridell y cols. 2001; Reddy y cols. 2008). El primer signo de dens invaginatus es el foramen caecum profundo, el cual está rodeado por esmalte frágil hipomineralizado, donde la caries puede desarrollarse fácilmente y los microorganismos alcanzar el tejido pulpar causando necrosis pulpar y perirodontitis perirradicular (Jung, 2004). Existen diversas clasificaciones de dens invaginatus, la primera clasificación fue publicada por Hallet en 1953. La clasificación más conocida es la de Oehler (1957), que clasifica esta patología en tres categorías de acuerdo con la profundidad de penetración y comunicación con el ligamento periodontal o tejidos perirradiculares, determinado radiográficamente de la corona a la raíz. Tipo I La invaginación esta confinada a la corona y no se extiende más allá de la unión cemento-esmalte. Tipo II. La invaginación se extiende más allá de la corona del diente en la raíz, esta puede o no involucrar la pulpa, pero permanece en la anatomía de la raíz, sin comunicación con el ligamento periodontal. Tipo IIIA. La invaginación se extiende a través de la raíz y comunica lateralmente con el espacio del ligamento periodontal por medio de otro foramen. Puede no haber involucramiento de la pulpa, pero si causa malformación anatómica. Tipo IIIB la invaginación se extiende a través de la raíz y comunica con el ligamento periodontal en el foramen apical. Generalmente no hay involucramiento de la pulpa dental, pero causa interrupción de la anatomía dental. (Gallacher, 2016).

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico temprano de esta patología es un paso importante. Un profundo foramen caecum en la superficie palatina u oclusal es la entrada de la invaginación. La morfología coronaria específica del dens invaginatus es de gran ayuda para el diagnóstico. Según Zhu y cols (2017) las posibles morfologías coronarias son las siguientes:

1.    La presencia de una fosa o surco que es la entrada de la invaginación y la cual puede variar en tamaño y profundidad. El surco palatino da lugar a la formación de un cíngulo bifurcado.

2.    Dientes con forma de barril o cónicos. Dientes en forma de barril con un collar cervical y lingual alto o dientes con forma cónica con ausencia de la terminación incisal.

3.    Corona dilatada. En estos casos la corona tiene un diámetro mayor en sentido vestíbulo lingual y mesio distal si los comparamos con el diente adyacente o contralateral que altera la forma original.

4.    Dientes con microdoncia. Estos dientes con dens invaginatus son raros, se caracterizan por una disminución en el diámetro mesiodistal y vestíbulo lingual. Pocos casos se han reportado hasta ahora, dos casos, que afectan a los incisivos laterales (Mupparapu, 2006, Spallarossa, 2014).

5.    Presencia de cúspide talón y DI. Han sido reportados muchos casos donde se presentan tanto DI y dens evaginatus, siendo el tipo más común de dens invaginatus el tipo II.

6.    Diente con surco labial. El surco labial está asociado con muescas incisivas y coronas alargadas, con cíngulo pronunciado o una fosa lingual. El incisivo central es el que más comúnmente presenta el surco labial, mientras que rara vez sucede en los incisivos laterales, en donde comúnmente se encuentra dens invagintus.

Aunque los cambios en la morfología coronaria por si solos no contribuyen al diagnóstico de dens invaginatus, el diagnóstico inicial debe realizarse observando la forma de la corona.

 

TÉCNICA RADIOGRÁFICA BIDIMENSIONAL.

Generalmente el estudio radiográfico bidimensional es confiable para el diagnóstico de DI, estudios radiográficos como películas dentoalveolares o panorámicas son de gran ayuda en endodoncia. Si el diente presenta signos y síntomas clínicos estas radiografías de rutina son importantes en el diagnóstico. Sin embargo, hay dientes que no muestran signos o síntomas claros por lo que al visualizar en la inspección una corona dental con formas diferentes habrá que considerar el estudio radiográfico y considerar que el DI podría presentarse de manera bilateral como sucede con los incisivos laterales en algunas ocasiones.

 

PRESENTACIÓN RADIOGRÁFICA DEL DENS INVAGINATUS TIPO I.

Se observa una imagen radiolúcida lineal confinada a la corona dental.

 

PRESENTACIÓN RADIOGRÁFICA DEL DENS INVAGINATUS TIPO II.

1.    Existe una proyección radiográfica (parecida en densidad al esmalte) entra al espacio pulpar varía en forma y profundidad, posiblemente con núcleo central de radiolúcidez. La unión cemento esmalte es el límite entre el DI tipo I y el tipo (Patel, 2010).

2.    Bolsa radiolúcida con borde radiopaco, se extiende hacia la raíz como un saco ciego, con variación en profundidad por debajo de la unión cemento esmalte sin alcanzar el área apical y sin conexión con el ligamento periodontal.

PRESENTACIÓN RADIOGRÁFICA DEL DENS INVAGINATUS TIPO III.

1.    La invaginación puede mostrar una zona radiolúcida (el conducto invaginado) rodeado por un borde radiopaco. La posición relativa de la invaginación y del conducto principal, pero no hay comunicación entre ambos.

               i.         La invaginación está localizada lateralmente al conducto principal la cual se extiende lateralmente hacia el tercio apical de la raíz y comunica con el ligamento periodontal a través de un pseudoforamen. El conducto principal puede estrecharse debido a la compresión del conducto lateral.

              ii.         La invaginación está localizada lateralmente al conducto principal, el cual se extiende más allá de la unión cemento esmalte y se extiende hacia el tercio medio radicular hacia el ligamento periodontal a través de un pseudoforamen.

            iii.         La invaginación está localizada de manera central dentro del conducto principal, o sea comúnmente llamado un diente dentro de otro diente. Se observan dos líneas radiolúcidas adyacentes a la invaginación, una mesial y una distal, esto es la imagen del conducto principal separado por la invaginación. A veces las líneas radiolúcidas de los conductos son tan pequeñas y difíciles de identificarse debido a que la invaginación ocupa casi en su totalidad el conducto principal.

2.    Una estructura radicular aberrante podría presentarse con contornos que dan apariencia de un diente con dos raíces.

OTROS POSIBLES HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS CONCOMITANTES EN EL DI:

1.    Si se presentan simultáneamente el DI y la cúspide talón, una estructura en forma de V de la cúspide talón se origina desde el tercio cervical de la raíz hasta el borde incisal.

2.    Una zona radiolúcida de tamaño variable puede evidenciarse alrededor del foramen y/o el pseudoforamen.

3.    El foramen normal y el pseudoforamen pueden estar ampliamente abiertos.

La información que proporcionan las radiografías en el diagnóstico es limitada pero el clínico puede realizar un diagnóstico y tratamiento preciso.

TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS DE IMAGEN TRIDIMENSIONAL.

Las imágenes tridimensionales obtenidas por tomografía computarizada son superiores a las imágenes obtenidas en dos dimensiones, debido a que nos proporciona información detallada del sistema de conductos. En los años 90 Tachibana y Matsumoto realizan los primeros reportes sobre los escáneres de tomografía computarizada. El empleo de estos equipos en endodoncia ha permitido que el diagnóstico y tratamiento de casos complicados sea más eficiente. Las imágenes obtenidas pueden ser reconstruidas de manera exacta y por lo tanto revela el tipo y extensión de DI. De esta manera se pueden según Zhu, el DI se puede representar en un esquema las secciones transversales de la siguiente manera:

1.    La invaginación está localizada en la parte central del conducto principal, mientras que el conducto aparece como un área radiolúcida en cualquier dirección alrededor de la invaginación. Algunas veces el conducto parece ser estrecho rodeado de un área radiolúcida.

2.    La invaginación esta localizada en la parte lateral del conducto principal, este conducto principal tiene forma de C radiolúcida a un lado de la invaginación.

3.    La invaginación está localizada en la parte central del conducto principal, mientras que el conducto principal se observa como dos áreas radiolúcidas en forma de medialuna en dos lados opuestos.

4.    La invaginación está localizada en un aparte lateral de la raíz, el conducto aparece como un área radiolúcida separada sin conexión con la invaginación. La zona radiolúcida del conducto principal puede ser redonda, en forma de C o de forma irregular.

5.    Sólo una zona radiolúcida que corresponde al conducto principal aparece en la imagen.

TRATAMIENTO.

Con base en el diagnóstico y plan de tratamiento existen diversas alternativas de tratamiento como el tratamiento preventivo del foramen caecum profundo, tratamiento conservativo restaurador, tratamiento endodóncico no quirúrgico, tratamiento endodóncico quirúrgico y extracción y reimplante (Kfir, 2013). El diagnóstico radiográfico es muy importante para morfologías irregulares, pero la radiografía convencional biplanar solamente nos muestra una imagen bidimensional de los tejidos que son tridimensionales. La limitada información que proveen estas radiografías acerca de la morfología del DI se traduce en una complicación para poder llevar acabo un diagnóstico y tratamiento adecuado. Actualmente la tomografía computarizada de haz cónico facilita la obtención de imágenes sin distorsión, en tercera dimensión del esqueleto maxilofacial, dientes y tejidos que los rodean, además esta técnica ha demostrado eficacia en diferentes aplicaciones clínicas, entre ellas la exploración de la anatomía dental compleja (Patel y cols 2009). El DI se convierte en un verdadero desafío para la limpieza y desinfección de los conductos radiculares por lo que el uso de ultrasonido y microscopía son de gran ayuda para obtener mejores resultados (Girsch, 2002).

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